普之于众 惠之于民 “沪惠保”坚守初心持续优化

国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出要健全医疗保障体系，完善全民医保体系。

为不断完善覆盖广大市民的医疗保障体系，6月20日，上海市保险同业公会、上海市保险学会召开主题为“聚焦一老一新一青‘沪惠保’持续优化普惠为民”媒体调研会，保险业界、学界、客户、监管与媒体共同交流“沪惠保”运营及服务情况。

坚守初心 锚定普惠保险准公益性

在“沪惠保”运营期间，上海保险业在国家金融监督管理总局和上海市委、市政府的大力支持下，在上海银保监局和上海市医保局的监督指导下，勇于创新、积极实践，稳妥推进“沪惠保”项目，特别是疫情期间做到了运营不断档、服务有保障，持续守护上海市民健康。两年来，保险保障覆盖近1400万人次，累计赔付超11亿元，惠及42万人次，有效减轻投保人的医疗费用负担，获得了良好的社会反响，真正做到“普之于众，惠之于民”。

上海银保监局人身险处处长黄丽表示，2023版“沪惠保”坚守初心，保险共保体更加优化，保险方案更加普惠，保险理赔更加便捷，保险服务更加丰富，同时聚焦上海新市民的健康需求，彰显上海市金融服务的包容与温度。“沪惠保”凝聚了广大市民的期许，上海保险业要秉持“我为人人，人人为我”的惠民利民理念，锚定惠民保产品的准公益性，坚持商业可持续性，提升理赔服务便捷性，保证广泛的人群触达，持续为守护人民健康和构建和谐社会作出积极的贡献。

上海已经建立起基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，通过职工医保、城乡居民医保解决基础性医疗保障问题，通过居民大病保险等进一步减轻城乡居民大病患者的医疗费用负担，通过医疗救助解决特殊困难群体的兜底性保障问题。同时，上海市医保局支持鼓励商业健康保险发展，与基本医保互补衔接，满足人民群众多样化的医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系发展完善。

上海市医保局待遇处副处长陈丹沛表示，为更好地推进“沪惠保”持续深入发展，医保部门将继续给予个人医保账户结余资金为本人及家庭成员购买“沪惠保”的政策支持，也在保证个人隐私和数据安全的基础上，继续积极协助共保体，实现“沪惠保”投保、理赔、服务等全过程的数据共享和应用赋能。同时，为进一步提升理赔体验，医保部门将加强与上海市大数据中心、中银保信的数据共享，探索推动实现主动理赔，帮助群众更加快速、便捷地获得服务，把好事办好。

持续优化 “沪惠保”聚焦“老新青”群体

“沪惠保”共保体首席承保公司太平洋寿险代表、太平洋寿险上海分公司政保部总经理李颖婕分享了“沪惠保”运营的整体情况和专属服务情况。从整体运营情况来看，“沪惠保”运行两年多来，累计赔付超11亿元，受理案件数超39万件，惠及数十万个家庭，平均结案时间为2.4天。“沪惠保”保障责任稳中有增，覆盖参保人数稳步提升，以民为本、便民利民、保本微利、成本可控，持续聚焦一老一新一青群体，从呱呱坠地的婴儿到百岁老人，不限年龄、职业和健康条件，聚焦上海新市民群体的健康需求，对物流配送、外卖快递、网约车等企业的外来务工人员，开放“沪惠保-新市民版”，切实增强新市民群体的归属感，真正做到老少皆宜、普惠全民。

从参保数据来看，“沪惠保”刷新了城市定制型商业医疗保险续保预约纪录，目前参保人数达445万，参保率超22.4%，约每四个上海基本医保参保人中就有一人投保。职工医保与居民医保的比例近6:1，反映出上海地区就业人员保险意识有所增强，以家庭为单位的参保人数超347万人，占比超78%，说明“沪惠保”更利于全家共济，为家庭构筑全面健康保障。有352万人使用个人医保账户余额支付，占总人数的79%，表现出医保个账支付是首选支付渠道。

从理赔的具体数据来看，特定住院自费责任赔付94849万元，特定高额药品责任赔付13512万元，质子、重离子医疗责任赔付4852万元，海外特殊药品费用保险金125万元，CAR-T治疗药品费用保险金1750万元，“沪惠保”通过五大责任，全方位守护上海市民。最高赔付年龄102岁，最低赔付年龄0岁，从新生儿到百岁老人，“沪惠保”为全年龄段市民保驾护航。

“沪惠保”共保体服务代表中国人寿上海市分公司健康保险事业部总经理胡盛峰分享了“沪惠保”与普惠保险创新发展情况。“沪惠保”作为城市定制型商业医疗保险本身就是上海普惠保险创新发展的产物。“沪惠保”具有与上海基本医疗保险紧密衔接、价格惠民、是上海多层次社会保障制度有效补充的三大专属特点。作为上海多层次医疗保障体系中的一块拼图，“沪惠保”通过与上海医保政策、医保操作方式紧密衔接，深入宣传，真真正正地做到普惠于民。未来，“沪惠保”还将继续紧密衔接上海基本医疗保险，加大宣传力度，让惠民保障深入人心。

上海市保险学会副会长、复旦大学风险管理与保险学系主任许闲教授表示，惠民保应当定位在“补充”和“普惠”，而惠民保的“惠民”属性体现在投保要求、产品设计、理赔获得感、服务水平等多个维度。“沪惠保”是全国众多惠民保产品之一，从2022年沪惠保赔付年龄情况分布来看，51岁以上年龄段群体占到总赔付的62%，这些群体正是疾病发生率提高，商业保险覆盖率远远不足的群体，“沪惠保”能够很好地弥补传统商业保险的未尽之处。“沪惠保”作为惠民保的一张名片，良好的运营数据以及众多创新模式很好地说明了它的惠民属性。“沪惠保”的发展也可以为健康保险的发展提供更多数据支持和产品创新实践。